Sju spørsmål om proton­pumpe­hemmere

PPI har blitt en hjørnestein i behandlingen av gastroøsofageal reflukssykdom, magesår og Helicobacter pylori-infeksjon. Til tross for deres store nytteverdi, har det de siste årene vært en økende bekymring for overforbruk og langvarig, ofte unødvendig, bruk. Basert på erfaringer fra KUPP-kampanjen «Riktigere bruk av protonpumpehemmere» svarer vi her på sju typiske spørsmål fra fastlegene om PPI.

Forbruket av PPI i Norge er omfattende, og har økt jevnt år etter år siden legemidlene ble introdusert. I 2024 fikk nærmere 12 prosent av befolkningen minst én resept på PPI, og omtrent to tredjedeler av disse brukte legemidlet fast gjennom hele året. Dette tallet inkluderer ikke de cirka fire prosent som fikk resept på kombinasjonen naproksen/esomeprazol (Vimovo). I tillegg kommer bruk av reseptfrie PPI.

Det er sterke indikasjoner på et overforbruk. Studier fra andre land bekrefter dette, der mellom 40 prosent og 65 prosent av innlagte pasienter og 40 prosent til 55 prosent av pasienter i allmennpraksis manglet dokumentert indikasjon for pågående PPI-bruk. En nylig engelsk studie viste at 62 prosent av pasientene på kontinuerlig PPI-behandling ikke hadde en registrert indikasjon for bruken, og 99 prosent av de med indikasjoner for korttidsbehandling (≤3 måneder) hadde fått sin første resept over tre måneder tidligere.

Det er alltid problematisk at pasienten utsettes for unødvendig bruk av legemidler som også har bivirkninger og at samfunnet belastes med utgifter både på kort og på lang sikt.

Dette er et vanlig scenario og skyldes mest sannsynlig en fysiologisk respons som kalles rebound hypersekresjon av magesyre (se faktaboks). Det er viktig å skille dette fra et genuint tilbakefall av pasientens opprinnelige tilstand, før legen avgjør hva som er riktig tiltak i videre behandling.

Symptomene på rebound hypersekresjon blir typisk merkbare fem til fjorten dager etter at PPI er seponert. I motsetning til dette, vil symptomer på et genuint tilbakefall av en underliggende tilstand (som har vært holdt i sjakk av PPI) som oftest komme mye raskere tilbake, gjerne allerede én til to dager etter seponering.

Rebound-effekten kan være svært ubehagelig og føre til at både pasient og lege feilaktig antar at PPI-behandlingen er absolutt nødvendig, noe som resulterer i gjeninnsettelse av behandlingen og dermed opprettholdelse av overforbruket.

Internasjonale retningslinjer anbefaler å vurdere langtidsbruk av PPI ved fem tilstander som gir store plager, disponerer for kreft i spiserøret, eller øker risikoen for alvorlig mageblødning:

• Nødvendig bruk av legemidler/legemiddelkombinasjoner som medfører økt risiko for blødninger i mage og/eller spiserør (individuell vurdering). Dette inkluderer for eksempel pasienter med høy risiko for gastrointestinal blødning som bruker NSAID og blodplatehemmere fast.

• Alvorlig erosiv øsofagitt (verifisert med endoskopi, Los Angeles grad C eller D).

• Barretts øsofagus

• Tilbakevendende alvorlig magesårsykdom med blødninger.

• Zollinger-Ellisons syndrom (sjelden).

Flertallet av pasientene som bruker PPI fast tilhører ikke disse gruppene og bør vurdere nedtrapping og seponering. Viktige oppgaver for fastlegen er å kontrollere om grunnlaget for PPI startet opp i sykehus er godt, vurdere om det kan seponeres umiddelbart, og sørge for at resepter ikke fornyes dersom det ikke er grunnlag for mer enn kortvarig bruk.

Overforbruk av PPI skjer ved tilstander hvor effekten av behandlingen ikke oppveier risikoen for PPI-avhengighet og andre komplikasjoner:

• Selvbegrensende milde og moderate reflukssymptomer.

• Tilstander som kan håndteres med ikke-medikamentelle tiltak (f.eks. røykeslutt, vekttap, endret liggestilling, redusert alkoholinntak, endret måltidshyppighet, unngå trigger-mat) og/eller reseptfrie midler som antacida eller alginater. H2-blokkere kan også være et alternativ.

• Legemidler/legemiddelkombinasjoner der risikoen for blødning er lav, f.eks. glukokortikoider i monoterapi og bruk av NSAID i mindre enn fire uker.

• Asymptomatisk hiatushernie.

• Ubehag i nedre del av buken og uspesifikke plager som kvalme, forstoppelse, løs avføring og oppblåst mage.

• Sår hals og/eller heshet uten påvist alvorlig refluksøsofagitt.

Det viktigste budskapet fra KUPP-kampanjen om riktigere bruk av PPI er: «Unngå å starte med PPI hvis mulig». I de tilfellene hvor PPI anses som helt nødvendig anbefales bruk av PPI i lavest mulig dose over kortest mulig tid.

• En PPI-test kan være nyttig. Dette innebærer kortvarig prøvebruk av PPI (én til to uker i høyeste anbefalte dose) for å vurdere den symptomatiske effekten ved moderate/alvorlige reflukssymptomer eller uforklart dyspepsi som ikke responderer på andre tiltak. Ved manglende symptomlindring bør pasienten utredes for andre årsaker, da det sjelden er grunn til videre behandling med PPI.

• Ved påvist øsofagitt vil det være riktig å behandle lenge nok til at sårene er tilhelet. Studier viser at de fleste øsofagitter gror på fire uker, men i noen få tilfeller kan åtte ukers behandling være nødvendig.

• Intermitterende bruk i korte perioder har vist seg særlig effektivt til å redusere syresekresjonen hos pasienter med milde og moderate refluksplager og hos dem med non-erosiv øsofagitt. Dette er pasienter som ofte har svingende grad av symptomer og plager, og derfor trenger behandling bare når plagene er som verst. For rask symptomlindring ved «utbrudd» kan det være riktig å anbefale antacida, alginat eller H2-blokker det første døgnet før PPI virker godt. Korte intermitterende kurer på tre til sju dager passer best for dem med mindre alvorlige og sjeldnere plager, mens de som plages mer kanskje må behandles i to uker ved hver kur. De som har kraftige residiverende øsofagitter kan trenge behandling i opptil fire uker for hver runde, men hvis de kan holde opp minst like lenge imellom kurene, så slipper de rebound problematikk og har mindre risiko for langtidseffekter.

Det er riktig at PPI er svært effektive og kortvarig bruk (inntil fire til åtte uker) medfører liten risiko. Imidlertid fører langvarig fast behandling til fysiologiske endringer i kroppen, som kan medføre fremtidig risiko for ulike sykdommer i forskjellige organsystemer. Mange av disse assosiasjonene er basert på observasjonsstudier, og selv om en sikker årsakssammenheng ikke alltid kan fastslås, gir de grunn til forsiktighet. Den samlede risikoen på individnivå anses generelt som lav, men må veies nøye mot indikasjonen for langvarig behandling.

Her er en oversikt over mulige langtidskonsekvenser:

• Økt risiko for infeksjoner:

  • – Mage- og tarminfeksjoner: Lav pH i magesekken bidrar til å hemme vekst av sykdomsfremkallende bakterier. Langvarig hemming av magesyreproduksjonen medfører en økt risiko for bakterielle infeksjoner i spiserør, mage og tarm. Dette gjelder spesielt Clostridioides difficile-infeksjon (CDI), hvor studier viser en økt risiko (OR ≈ 1,3–2,3).

  • – Lungebetennelse (pneumoni): PPI-bruk er også assosiert med økt risiko for lungebetennelse, spesielt i begynnelsen av behandlingen.

• Malabsorpsjon og næringsmangel:

  • – Høy pH i magesekken kan minske opptaket av viktige mineraler og vitaminer som jern, vitamin B12, kalsium og magnesium. Dette kan på sikt føre til anemi, osteoporose og beinbrudd, kognitiv svikt og andre mangelsymptomer.

• Polyppdannelse og mulig kreftrisiko:

  • – Polypper: Høye serumkonsentrasjoner av signalsubstansene gastrin og histamin, som øker under PPI-behandling, kan medføre polyppdannelse i magesekken (fundic gland polyps).

  • – Kreft: Gastrin mistenkes også å kunne stimulere utvikling av visse kreftformer i fordøyelsessystemet, inkludert magekreft og pankreaskreft. Noen studier har vist en viss økt risiko for magekreft etter H. pylori-sanering og langvarig PPI-bruk. Det er imidlertid vanskelig å kunne si noe sikkert om absolutt kreftrisiko, da både grunnsykdom, komorbiditet og indirekte effekter av PPI kan bidra til disse assosiasjonene.

• Kardiovaskulær sykdom, nyresykdom og demens:

  • – Kardiovaskulær risiko: Enkelte observasjonsstudier antyder økt risiko for kardio- og cerebrovaskulær sykdom ved PPI-bruk, men en patofysiologisk mekanisme er ikke etablert, og en nylig metaanalyse har ikke bekreftet en slik sammenheng. PPI, spesielt omeprazol og esomeprazol, kan hemme aktiveringen av blodplatehemmeren klopidogrel (via enzymet CYP2C19), noe som kan øke risikoen for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med denne legemiddelkombinasjonen.

  • – Nyresykdom: PPI-bruk er assosiert med en svak økt risiko for akutt og kronisk nyresykdom, primært på grunn av akutt interstitiell nefritt.

  • – Demens: Noen observasjonsstudier har koblet langvarig PPI-bruk til økt risiko for demens, muligens via B12-mangel eller effekter på amyloide plakk. Imidlertid er resultatene sprikende, og en sikker årsakssammenheng kan ikke fastslås.

Det er også påvist høyere totaldødelighet blant pasienter som brukte PPI fast sammenlignet med tilsvarende pasienter som fikk H2-blokkere. Det er viktig å informere pasienter om disse mulige risikoene når indikasjonen for langvarig PPI-bruk er tvilsom eller fraværende.

Det er veldig prisverdig at pasienten ønsker å slutte, men det er også viktig å anerkjenne at det kan være en utfordrende prosess. Seponeringsreaksjoner, hovedsakelig i form av rebound hypersekresjon (se spørsmål 2), gjør det ofte vanskelig å avslutte dersom bruken har vart lenger enn fire til åtte uker. Dette ubehaget oppleves ofte så sterkt at pasienten og legen oppfatter PPI som nødvendig, og behandlingen gjeninnsettes.

For å unngå at det blir en ubehagelig opplevelse for pasienten, er god informasjon og planlegging avgjørende. Se egen artikkel om praktiske råd for nedtrapping og seponering av PPI.

Husk at målet med nedtrapping ikke er fullstendig fravær av symptomer, da sporadisk halsbrann er normalt i den generelle befolkningen. Pasienten bør forstå at noen ganger er ubehag akseptabelt, og at dette kan og bør håndteres med symptomlindrende midler som for eksempel antacida.

Selv om det mangler ett universelt nedtrappingsskjema som passer for alle pasienter, og datagrunnlaget ikke er tilstrekkelig for å anbefale én best mulig seponeringsstrategi, finnes det gode retningslinjer og forslag som du kan tilpasse individuelt. Pasientedukasjon og ikke-farmakologiske tiltak er sentrale i alle faser.

Samarbeid med pasienten er nøkkelen. En strukturert tilnærming med informasjon og oppfølging øker sjansen for vellykket seponering.

Google Notebook LM er brukt som hjelpemiddel til strukturering av teksten i denne artikkelen. Alle forslag fra Google Notebook LM er revidert og enten godtatt eller forkastet av artikkelforfatterne.